人力资源社会保障部对政协十二届全国委员会第四次会议第4039号（社会管理类367号）提案的答复
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人社提字〔2016〕51号
您提出的关于扩大医保就医范围的提案收悉，经商中医药局，现答复如下：
一、关于定点医疗机构的管理
城镇基本医疗保险制度建立以来，各地按照国家规定普遍实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”），并在此基础上，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议，实行协议管理。这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。2015年，国务院发布《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号），我部印发《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），决定取消社会保险行政部门实施的“两定资格审查”，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。目前，我部正在按转变行政管理方式相关要求，组织制定新的《基本医疗保险定点医药机构服务协议管理经办规程》和协议范本，进一步明确定点医药机构的受理申请、考察评估、协商谈判和协议履行等方面内容。
医疗保险管理对社会办医与公立医院采取一视同仁的政策。无论是地方医院还是部队医院、营利性医院还是非营利医院、村卫生室还是执业医师所办私人诊所，只要符合区域医疗机构设置规划、有健全和完善的医疗服务管理制度、建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度、有稳定的职业场所、配备了必要的管理人员和信息系统、具备相应从业资质的工作人员等要求，以及各地结合实际情况提出的《医疗机构执业许可证》取得年限、医师数量、营业场所面积、科室设置等条件，均可提出申请成为医保定点单位。通过“公开、公平、公正”的评估流程和谈判协商，并与医保经办机构签署服务协议后，便可为参保人提供服务。
截至2015年底，全国共有定点医疗机构13.22万家，比2014年增加1.15万家。其中，非公立定点医疗机构3.15万家，比上年增加3882家，已占到近四分之一。
二、关于发展中医等民族医疗业及逐步扩大医保支付范围
早在国家2004年版《基本医疗保险和工伤保险目录》中就规定：中药饮片进入医保目录采用宽松的“排除法”，只有28种营养滋补保健类的单复方中药饮片不能进入，以及99种中药饮片不能单方使用，因此，绝大部分中药饮片都进入了医保目录。很多地方也已将针灸、推拿等治疗性项目纳入了医保支付范围，如《北京市实施基层中医药服务能力提升工程工作方案》就明确指出，将符合条件的医疗机构中药制剂、针灸及治疗性中医传统诊疗项目，如刮痧、拔罐等，纳入新农合及城镇职工和居民基本医疗保险的报销范围。同时，由于各地医保工作尤其是门诊统筹等工作进展不平衡，有的地区只将部分中医诊疗项目纳入报销范围（如：有的敷熨熏浴等疗法不予报销）；有些地方住院病人中医非药物疗法还不能报销。
为加快发展中医等民族医疗业，《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）和《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）明确要求，在规范中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。下一步，我们将按国务院文件精神，加大政策落实力度，根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）要求，继续深化医保支付方式改革，引导医疗机构运用成本相对较低、疗效相对较好的中医（民族医）诊疗项目，发挥中医药（民族医药）“简、便、验、廉”的特色和优势。
三、关于异地就医结算工作
随着我国“全民医保”的基本实现，针对城镇化和人口流动引起的异地就医日益增多的情况，为解决参保人员跑腿垫资问题，2008年我部对异地就医结算问题进行了专题调研，数据显示，60%左右的异地就医结算问题发生在地市区域内，30%左右发生在省内，10%左右则属于跨省异地就医。据此，2009年、2014年我部相继印发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）和《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号），提出了“三步走”的工作计划：第一步，完善地市级统筹，实现市内无异地；第二步，建设省内异地就医结算系统，实现省内联网结算；第三步，建立跨省异地就医结算系统，重点解决异地安置退休人员住院费用直接结算。
目前，“三步走”计划中的第一步、第二步已基本完成。全国职工和城镇居民医保已基本实现了市级统筹，市域范围内医疗费用实现直接结算。除西藏和甘肃外，全国30个省份（含新疆生产建设兵团）均建立了省级异地就医结算系统，27个省份基本实现省域范围内住院医疗费用直接结算。此外，部分地区通过区域间点对点协作等方式探索解决跨省异地就医直接结算问题，如海南与25个省区市的协作，贵州与重庆、新疆与陕西的省间协作，上海与15个城市建立异地就医委托报销机制，广州与南昌、云南协作等。
今年政府工作报告提出要“加快推进基本医保全国联网和异地就医结算”，李克强总理在记者招待会上明确表示“争取用两年左右的时间，使老年人异地住院费用能够直接结算”。为落实总理指示，我们在认真研究的基础上，进一步调整细化了工作目标：即2016年基本实现全国联网，解决跨省异地安置退休人员住院费用直接结算问题；2017年基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。
目前，我们正在按照国务院要求加快推进这项工作：一是成立了工作小组，加强组织领导和工作协调；二是加快确定业务模式，提出业务需求，做好信息系统开发的准备工作；三是协调有关部门制定跨省异地就医经办规程和管理办法；四是开发信息系统，建立跨省异地就医联网结算部级平台，开展部省对接。目前，该项工作进展顺利，我们有信心按国务院确定的时间表完成各项工作任务。
您提出的扩大医保就医范围、发展中医等民族医疗业、加快推进异地就医结算等建议非常重要，也体现了医疗保险管理和服务的发展方向。我们将认真研究吸收，并不断改进和完善医疗保险管理服务工作。
感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。
人力资源社会保障部
2016年7月11日
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